Cas pratiques
Pour bénéficier du régime social et fiscal de faveur, les contributions patronales doivent financer des contrats de santé conformes à la définition des contrats dits responsables. La réforme 100 % santé vise à supprimer le reste à charge de l’assuré pour certaines dépenses, pour un "reste à charge zéro".

Complémentaire santé : renforcement des contrats responsables et reste à charge zéro

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent bénéficier, en matière de maladie, maternité ou accident, d’un dispositif de remboursement de leurs frais de santé dans des conditions aussi favorables que celles prévues à l’article L 911-7 du code de la sécurité sociale.

Autrement dit, toutes les entreprises doivent être en mesure d’offrir à leurs salariés une couverture minimale obligatoire en matière de remboursement de frais de santé prise en charge par l’employeur, à hauteur d’au moins 50 % du financement de cette dernière.

En outre, pour bénéficier du régime social et fiscal de faveur, les contributions patronales doivent financer des contrats de santé conformes à la définition des contrats dits responsables, ce qui suppose l’interdiction de prise en charge de certaines dépenses (comme la participation forfaitaire d’un euro, la franchise médicale de la sécurité sociale, la majoration pour non désignation d’un médecin traitant et le dépassement d’honoraires en cas de consultation directe d’un spécialiste), l’encadrement de certaines autres par des minima et des maxima, ainsi que l’obligation d’informer les assurés (avant la souscription puis annuellement).

Les garanties visées couvrent les frais de santé en cas de maladie, de maternité et d’accident.

Le cahier des charges des contrats responsables a été renforcé par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et notamment le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 qui met en œuvre la réforme « 100 % santé ». Elle vise à supprimer le reste à charge de l’assuré pour certaines dépenses de santé par la mise en place de prises en charge renforcées. C’est ce qu’on appelle le « reste à charge zéro ».

Cette réforme :

Prolonge la logique poursuivie par la précédente réforme des contrats responsables autour de trois axes :
  • Garantir le contenu de la couverture santé en fixant des planchers de prise en charge ;
  • Réguler les dépassements d’honoraires ;
  • Agir sur les prix des équipements optiques, des aides auditives et des soins prothétiques dentaires.
S’articule autour de la mise en œuvre progressive du remboursement intégral de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives,
Entrera en vigueur le 1er janvier 2020 en matière de garanties optiques et dentaires et en 2021, en matière de garanties d’aides auditives.

La Direction de la sécurité sociale (DSS) a précisé dans une instruction en date du 29 mai 2019 (publiée sur le site circulaires.legifrance.gouv.fr.) les modalités de mise en conformité par les entreprises de leur couverture des frais de santé avec ces nouvelles exigences. Elle y rappelle également les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers applicables aux « contrats responsables».

Les contours du nouveau cahier des charges des contrats responsables

Le panier « 100 % santé » : un panier sans reste à charge

Le code de la sécurité sociale définit le « panier de soins » que doivent prendre en charge les contrats d’assurance complémentaire en santé pour bénéficier des aides associées au critère « responsable ». Ces conditions s’imposent aux contrats conclus en application de l’article L 911-7 du code de la sécurité sociale. Il s’articule autour de trois postes de soins : l’optique, les prothèses dentaires et les aides auditives.

Le nouveau contrat responsable devra donc garantir :

  • La prise en charge de la participation de l’assuré pour les soins de ville (avec le ticket modérateur) et les frais d’hospitalisation (avec le forfait journalier hospitalier),
  • Ainsi que les frais exposés par l’assuré (et c’est nouveau) en sus des tarifs de responsabilité pour les équipements du panier de soins « 100 % santé ».

Cela signifie que le nouveau contrat responsable devra couvrir l’intégralité des frais pour :

  • L’acquisition de montures et verres de classe A (panier dit « 100 % santé »), dans la limite des prix de vente fixés par la liste des produits et prestations (LPP), par période de 2 ans, ramenée à 1 an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue pour les assurés de moins de 16 ans et à 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture au visage (annexe 4) ;
  • L’acquisition d’aides auditives de classe I (panier dit « 100 % santé ») dans la limite des prix de vente de la LPP, par période de 4 ans ;
  • Les soins dentaires prothétiques visés par l’arrêté SSAS1911866A du 24 mai 2019 (annexes 1 et 2) dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie.

Exemple de périodicité de renouvellement de la prise en charge (annexe 5) – optique médicale

Antoine, 46 ans, a un contrat complémentaire santé responsable. Il achète le 24 aout 2020 une monture mais ne complète son équipement que le 26 octobre 2020 avec l’achat des verres. Le délai de renouvellement de sa prise en charge optique court alors, dans ce cas, à compter de l’achat du dernier élément constituant l’équipement complet. Il pourra ainsi renouveler son équipement complet (verres + monture) à compter du 27 octobre 2022. Si néanmoins, il ne souhaite renouveler que sa monture, il le pourra à partir du 25 aout 2022.

 

Exemple de périodicité de renouvellement de la prise en charge (annexe 5) – aides auditives

Charlotte achète 2 aides auditives de classe I le 26 juin 2021.

La prise en charge du renouvellement de ses deux aides auditives, qu’elles soient de classe I ou II, par l’assurance maladie obligatoire et son contrat responsable ne pourra s’effectuer qu’à compter du 27 juin 2025.

 

Enfin, le nouveau contrat devra également prévoir le tiers payant, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité avec la remise d’une carte de tiers payant rappelant les garanties couvertes.

La survie d’une offre de soins hors « 100% santé » encadrée

Les assurés pourront toujours choisir des actes et des médicaments de gamme supérieure en dehors de l’offre de soins « 100 % santé », lesquels seront remboursés conformément à leur contrat de complémentaire santé mis en place au sein de leur entreprise. Dans ce cas, leur reste à charge sera alors plus ou moins important.

Concrètement, cela signifie qu’un assuré pourra par exemple, choisir des verres « 100% santé » et une monture en dehors du panier.

En revanche, si le contrat prévoit le remboursement des dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO) prévus par la convention nationale médicale, celui-ci ne doit pas dépasser 100 % du tarif de responsabilité, ni le montant pris en charge pour les dépassements des adhérents à l’un des dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées, minoré de 20 % du tarif de responsabilité.

Indicateurs et score maximal possible
Effectif
50 à 250 salariés

(4 indicateurs)

Plus de 250 salariés

(5 indicateurs)

Score maximal possible
Écart de rémunération entre les femmes et les hommes 40 points
Écart de taux d’augmentations individuelles de salaire entre les femmes et les hommes (promotions comprises) : 35 points Écart de taux d’augmentations individuelles de salaire entre les femmes et les hommes (hors promotions) : 20 points 35 points

(en un seul indicateur pour les entreprises de 50 à 250 salariés

et

en 2 indicateurs pour les entreprises de + de 250 salariés)

Écart de taux de promotion entre les femmes et les hommes : 15 points
Pourcentage de salariées ayant bénéficié d’une augmentation dans l’année suivant leur retour de congé maternité (sous réserve que des augmentations soient intervenues au cours de la période pendant laquelle le congé a été pris) 15 points
Nombre de salariés du sexe sous-représenté parmi les 10 salariés ayant perçu les plus hautes rémunérations 10 points
Score total maximal possible (index) : 100 points

 

De plus, si le contrat offre des garanties supérieures au ticket modérateur en matière d’équipements d’optique médicale (annexe 2) ou d’audiologie autres que « 100 % santé « (classe B) (annexe 5), la prise en charge doit respecter certains planchers et plafonds.

Plus précisément :

  • Jusqu’au 31 décembre 2019, pour tous les équipements : prise en charge des montures limitée à 150 € et garantie applicable par période de 2 ans, ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue ;
  • A compter du 1er janvier 2020, pour les dispositifs ne donnant pas lieu à prise en charge renforcée (classe B) : prise en charge des montures limitée à 100 € pour la même périodicité.

Il convient de préciser que ces périodes sont fixes.

De même, la prise en charge d’équipements d’audiologie hors panier « 100% santé » (classe II) est limitée à 1 700 € par aide auditive pour la même périodicité. Ce plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.  En revanche, en sont exclues les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, piles ou des accessoires.

La mise en conformité progressive des contrats avec le nouveau panier « 100% santé »

L’administration rappelle tout d’abord que la réforme du « 100 % santé » s’applique aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.

Les contrats responsables conclus ou renouvelés jusqu’au 31 décembre 2019, bénéficient du maintien de l’exonération jusqu’à leurs prochaines échéances principales.

Exemple : un contrat souscrit ou renouvelé le 25 décembre 2019, bénéficiera du maintien de l’exonération jusqu’au 24 décembre 2020, date de sa prochaine échéance principale.

De plus, la mise en conformité avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables pour les contrats souscrits ou renouvelés devra se faire en deux temps :

A compter du 1er janvier 2020 A compter du 1er janvier 2021
Pour les nouvelles obligations visant l’optique médicale et les soins dentaires prothétiques de l’annexe 1 de l’arrêté SSAS1911866A du 29 mai 2019 Pour les obligations concernant les aides auditives et les soins dentaires prothétiques de l’annexe 2 du même arrêté

 

Pour être conforme au nouveau cahier des charges, l’acte instituant les garanties au sein de l’entreprise devra donc être adapté de manière progressive et ce à compter du 1er janvier 2020 et du 1er janvier 2021.

A défaut, l’exonération plafonnée des cotisations de sécurité sociale réservée aux contributions patronales finançant de régime de frais de santé sera remise en cause.

Cependant, une seule tolérance est admise dès lors que :

  • L’acte est un accord de branche, une convention collective, un accord collectif d’entreprise ou un accord ratifié
  • Et que le contrat d’assurance souscrit par l’entreprise est mis en conformité avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’agissant de l’optique médicale et des soins dentaires prothétiques.

Mais attention, car les entreprises ayant mis en place leur régime frais de santé par décision unilatérale ne pourront pas opposer cette tolérance à l’organisme de sécurité sociale en cas de contrôle.

Enfin, l’accord d’entreprise, l’accord ratifié ou la décision unilatérale qui opèrent par renvoi au cahier des charges du contrat responsable ou aux garanties du contrat d’assurance n’ont pas à être modifiés.  Ils sont réputés mis en conformité avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables dès lors que le contrat d’assurance lui-même a été mis en conformité. De surcroît, si l’acte mettant en place la couverture est conforme au nouveau cahier des charges mais ne respecte pas la convention collective ou l’accord de branche, l’exonération est maintenue.

Rappel du régime social et fiscal des contrats responsables

Régime social Régime fiscal
Les contributions patronales finançant des régimes de prévoyance « frais de santé » dont les garanties sont conformes au cahier des charges des contrats responsables sont exonérées de cotisations de sécurité sociale et de charges sociales ayant la même assiette pour la fraction n’excédant pas un montant égal à la somme de :

–          6 % du plafond de sécurité sociale (2 431.44 € en 2019)

–          Et de 1.5 % de la rémunération brute soumise à cotisations sociales

–          Le total obtenu ne pouvant pas excéder 12 % du plafond de la sécurité sociale (4 863 € en 2019)

La fraction excédentaire sera donc soumise à cotisations et devra figurer sur le bulletin de paie.

Les contributions salariales sont déductibles du revenu imposable dans la limite d’un montant égal à la somme de 5 % du montant annuel du plafond de la sécurité sociale (2026 € en 2019) et de 2 % de la rémunération annuelle brute du salarié, sans que le total ainsi obtenu ne puisse dépasser 2 % de 8 fois le montant annuel du plafond de la sécurité sociale (6 484 € en 2019).

 

Article L 871-1 et D 242-1 CSS Article 83,1° quater CGI
En revanche, la CSG, la CRDS et la taxe sur les salaires sont dues dès le premier euro.
La part des contributions exonérée de cotisations de sécurité sociale et assujettie à la CSG est soumise au forfait social. En revanche la part soumise à cotisations de sécurité social échappe au forfait social.

 

Sources et références légales
Loi n° 2013- 504 du 14 juin 2013, JO 16 juin
Article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, rédaction issue du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019
Article L 911-7 du code de la sécurité sociale

 

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