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Les conditions d'exonération des contrats collectifs

Contrat collectif complémentaire de santé

Complémentaire santé : définition du contrat responsable

Une circulaire DSS n°2015/30 du 30 janvier 2015 (disponible sur le site circulaires.legifrance.gouv.fr), applicable à compter du 1er avril 2015, fait le point sur la mise en œuvre du nouveau cahier des charges du contrat responsable fixé par un décret du 18 novembre 2014.

Pour mémoire, afin de pouvoir bénéficier d’exonérations sociales et fiscales, le régime de complémentaire santé mis en place doit répondre à certains critères, notamment en termes de prise en charge et de non prise en charge.

Quelles sont les garanties minimales et maximales ?

Les garanties doivent couvrir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions (notamment les frais afférents à l’homéopathie, aux cures thermales…). Les garanties doivent aussi couvrir le forfait journalier hospitalier, les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité « sécurité sociale », les frais d’optique (pour une monture et deux verres, dans la limite des frais réels, un forfait de 100 €, 150 € ou 200 € en fonction des corrections, par période de 2 ans ou, dans certains cas, de 1 an).

Ne doivent pas être prises en charge, la majoration supportée par l’assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant et les participations forfaitaires et franchises que la législation impose de laisser à la charge de l’assuré.

Cette circulaire précise les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme. Elle apporte également des précisions sur le sort de contrats sur-complémentaires et des contrats proposant des garanties optionnelles.

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