Cas pratiques
Depuis janvier 2016, les entreprises doivent proposer une couverture santé à l’ensemble des salariés. Le régime résulte soit d’un accord conclu au niveau de la branche professionnelle, soit d’un régime propre à l’entreprise.

Couverture santé obligatoire : dispenses d’adhésion et cas particuliers

Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises doivent mettre en place une couverture frais de santé pour l’ensemble de leurs salariés. Ce régime peut résulter d’un accord conclu au niveau de la branche professionnelle dont relève l’entreprise. En l’absence d’une telle disposition, les entreprises mettent en place leur propre couverture, le plus souvent par voie de décision unilatérale.

Néanmoins, certains salariés peuvent ne pas être tenus d’adhérer à ce régime obligatoire car ils bénéficient d’une dispense d’adhésion. En contrepartie, pour certains d’entre eux, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 leur ouvre droit au bénéfice d’un versement santé également appelé chèque santé. Il est donc nécessaire de faire le point sur ces cas de dispense ainsi que sur les bénéficiaires du chèque santé, son montant et le régime social de ce versement.

Les dispenses d’adhésion au régime frais de santé

Certaines dispenses s’appliquent de plein droit même si l’acte instituant le régime frais de santé ne les mentionne pas. D’autres, pour être applicables, doivent être prévues par l’accord ou la décision unilatérale qui met en place le régime.

Les dispenses de plein droit

La Direction de la sécurité sociale précise différents cas de dispense :

  1. Les salariés employés avant la mise en place d’une couverture complémentaire santé par décision unilatérale de l’employeur (DUE). Dès lors que le financement des garanties frais de santé est exclusivement patronal, le cas de dispense doit nécessairement être inséré dans la DUE
  2. Les salariés bénéficiant de l’ACS ou de la CMU-C, cette dispense jouant jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide
  3. Les salariés couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure, et ce jusqu’à l’échéance du contrat individuel
  4. Des salariés titulaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire est inférieure à 3 mois.
  5. Les salariés bénéficiant, y compris en tant qu’ayants droit, d’une des couvertures suivantes :
  • Complémentaire santé collective et obligatoire conformément à l’article L 242-1du code de la sécurité sociale ;
  • Régime local d’Alsace-Moselle ;
  • Mutuelles des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales ;
  • Contrats d’assurance groupe, dits Madelin.

La dispense est à l’initiative du salarié. Dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.

Des dispenses à prévoir dans le contrat

Certains cas de dispense doivent être insérés dans le contrat pour pouvoir être invoqués par le salarié. Sont concernés :

  1. Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
  2. Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  3. Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.

Les bénéficiaires du versement santé

Certains salariés ayant fait valoir une dispense d’adhésion peuvent en contrepartie bénéficier du versement santé par leur employeur. Cette disposition leur permet de financer en partie la complémentaire santé dont ils disposent par ailleurs.

Bénéficient obligatoirement du chèque santé les salariés en CDD et les intérimaires dont la couverture santé est de moins de 3 mois. Ce n’est pas la durée du contrat qui est prise en compte mais la durée de la couverture santé, sans qu’il soit tenu compte du dispositif de portabilité.

Ainsi, un salarié en CDD pour une durée de 2 mois bénéficiant d’une couverture santé pendant 4 mois ne pourra pas prétendre à titre obligatoire au chèque santé.

Pour les autres catégories de salariés, ne pourront bénéficier du chèque santé que si un accord collectif le prévoit :

  • Les salariés en CDD ou en intérim dont la durée du contrat est inférieure ou égale à 3 mois ;
  • Les salariés à temps partiel dont la durée de travail est inférieure ou égale à 15h par semaine.

Néanmoins, jusqu’au 31 décembre 2016 et à défaut d’accord collectif, le chèque santé peut être mis en place par décision unilatérale de l’employeur.

Ces dispositions sont applicables depuis le 1er janvier 2016.

NB : l’employeur devra obtenir, pour chaque salarié bénéficiaire du versement santé, un justificatif de sa couverture frais de santé, qu’il devra produire en cas de contrôle.

Le calcul du versement santé

Le montant du chèque santé doit être égal à la contribution mensuelle de l’employeur à la complémentaire santé multiplié par un coefficient de :

  • 1,05 pour les salariés ayant un contrat à durée indéterminée à temps partiel (soit 105% de la contribution mensuelle) ;
  • 1,25 pour les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission (soit 125% de la contribution mensuelle).

Lorsque le montant de la contribution de l’employeur ne peut être déterminé, le montant de référence est alors fixé à 15 €. Ce montant est de 5 € pour les salariés relevant du régime d’Alsace-Moselle.

Lorsque le montant de la contribution de l’employeur est en tout ou partie forfaitaire, il est appliqué le coefficient suivant sur la part forfaitaire :

X = (montant de la contribution x (nombre d’ heures mensualisées ≤151.67))/151.67

En tout état de cause, le montant de référence ne peut être inférieur à 15 € ou 5 € pour les salariés relevant du régime d’Alsace-Moselle.

Exemple : la contribution de l’employeur est forfaitaire et égale à 20 €. Le salarié a un contrat de travail de 15 jours travaillés à temps plein (journée de 7h). Le montant de référence est égal à : 20 x 7 x 15 / 151.67 soit 13.84 €.

Avec une majoration de 125 %, le montant du versement santé sera donc de 13.84 x 125% soit 17.30 €

Le document questions-réponses de la Direction de la sécurité sociale donne d’autres exemples de calcul et précise que compte tenu de la complexité du calcul du versement santé il est demandé aux agents de contrôle de faire preuve de bienveillance durant les 6 premiers mois de l’année 2016 et de pédagogie dans les observations apportées aux entreprises.

Régime social du versement santé

L’article L 242-1 du code de la sécurité sociale s’applique aux sommes attribuées au titre du versement santé. Il est ainsi exonéré de cotisations sociales dans les conditions et limites fixées par cet article et soumis à CSG-CRDS, et le cas échéant au forfait social de 8 % pour les entreprises employant au moins 11 salariés.

 

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Sources :
Art. L 911-7 III du code de la sécurité sociale
Art. D 911-7 du code de la sécurité sociale

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